SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

 


PEMERINTAH KOTA TUAL

KECAMATAN PULAU DULLAH SELTAN

DESA .......

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR :      / KPD / KT / X / 2016

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.    NAMA                  :  AHMAD T

       UMUR                  :  30 TAHUN

       PEKERJAAN       :  PETANI

       ALAMAT             :  KELURAHAN .......

 

2.    NAMA                  :  ANWAR

       UMUR                  :  20 TAHUN

       PEKERJAAN       :  -

       ALAMAT             :  DESA .....

 

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah Ahli Waris dari Almarhum JOKO SASONGKO yang telah meninggal dunia pada tanggal, 11 Mei 2000 di desa Tual, bahwa hubungan kami dengan Almarhum adalah anak-anak kandung. Adapun kami selaku anak-anak Almarhum JOJO SASONGKO memberikan Kuasa kepada Ny. SITI M. R anak kandung dari Almarhum.

Tual,  20 Oktober 2000

Yang Membuat

Keterangan Ahli Waris,

 

 

 

 

1.  AHMAD T ..........................

 

 

 

2.  ANWAR    ..............................

            

                 Kepala Desa ......

 

 

 

 

                  Nama Kepala Desa

 

Mengetahui

CAMAT PULAU DULLAH SELATAN

 

 

Nama camat setempat

NIP. 

 

 

 

Komentar

Postingan populer dari blog ini

Gempa Maluku Tanggapan Menteri Polhukam

Lagu Gugusan Kepulauanku

Contoh surat pelepasan tanah