SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
PEMERINTAH KOTA
TUAL
KECAMATAN
PULAU DULLAH SELTAN
DESA .......
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
NOMOR : / KPD / KT / X / 2016
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. NAMA : AHMAD T
UMUR : 30 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
ALAMAT : KELURAHAN .......
2. NAMA : ANWAR
UMUR : 20 TAHUN
PEKERJAAN : -
ALAMAT : DESA .....
Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah
Ahli Waris dari Almarhum JOKO SASONGKO yang telah meninggal dunia pada
tanggal, 11 Mei 2000 di desa Tual, bahwa hubungan kami dengan Almarhum
adalah anak-anak kandung. Adapun kami selaku anak-anak Almarhum JOJO SASONGKO memberikan Kuasa kepada Ny. SITI M. R anak kandung dari Almarhum.
Tual, 20 Oktober 2000
Yang Membuat
Keterangan Ahli Waris,
|
1. AHMAD T .......................... 2. ANWAR .............................. |
Kepala Desa ...... Nama Kepala Desa |
Mengetahui
CAMAT
PULAU DULLAH SELATAN
Nama camat setempat
NIP.
Komentar