Surat Keterangan Belum nikah
PEMERINTAH KOTA TUAL
KECAMATAN PULAU DULLAH SELATAN
![]()
DESA .......
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
NOMOR: / SKBM / KD / /2010
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Sekertaris Desa
Alamat : Desa ....
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Widiaw
Tempat / Tanggal Lahir : Tual 19 Maret 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa .....
Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah
benar-benar penduduk Desa Tua, dan belum menikah.
Demikian keterangan ini di buat dan di berikan
kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan sebagai mestinya.
Dikeluarkan
di : Desa ....
Pada tanggal :
11-04-2010
A/n
Pj. Kepala Desa ...
Nama Kepala desa
Komentar