Surat Keterangan Belum nikah

 


PEMERINTAH KOTA TUAL

KECAMATAN PULAU DULLAH SELATAN

DESA .......

 

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

 NOMOR:             / SKBM / KD /        /2010

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                               

Jabatan                             : Sekertaris Desa 

Alamat                              : Desa ....

 

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                  : Widia

             Tempat / Tanggal Lahir   :  Tual 19 Maret 1990

               Jenis Kelamin                        :  Laki-Laki

             Agama                                :  Islam

             Alamat                                :  Desa .....

 

Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Tua, dan belum menikah.

Demikian keterangan ini di buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan sebagai mestinya.

 

                                                                                                Dikeluarkan di : Desa ....

                                                                                                 Pada tanggal    :   11-04-2010

                                                                                                                     

                                                                                                    A/n Pj. Kepala Desa ...

                                                                                                                                        


                                                                                                               Nama Kepala desa

 

 

Komentar

Postingan populer dari blog ini

Gempa Maluku Tanggapan Menteri Polhukam

Lagu Gugusan Kepulauanku

Contoh surat pelepasan tanah